□ 颜乾麟 上海市中医心脑血管病临床医学中心

一、高血压病辨治刍议

　　高血压病发病原因大体是先天不足、七情郁结、嗜食肥厚、内伤虚损、肝风内动、郁而化火、痰湿化热、气病及血，导致人体阴阳失调，气化升降失常，破坏机体内外环境的统一性、协调性。本病病变在肝，病源在肾。阴虚为本，阳亢为标，阴虚与阳亢往往先后同时出现，或偏于阴虚，或偏于阳亢，阴虚主要是肾阴虚，阳亢主要是肝阳亢。阴虚日久可转化阳虚，气病及血，可见瘀血阻滞之象。早期以实证或本虚标实为主，晚期以虚证为主。

　　1．肝肾阴虚，水不涵木
　　症状：头昏，耳鸣，视物模糊，腰腿酸软，舌质红或绛，苔少，脉细或细弦。
　　本证可见于高血压病I～Ⅱ期，眼底动脉硬化I～Ⅱ级。
　　治法：滋养肝肾，平肝清火。
　　方剂：杞菊地黄丸(《医级》)加减。
　　药物：枸杞子、菊花、熟地、丹皮、制首乌、黑芝麻、葛根、女贞子、珍珠母等。

　　2.肝郁化火，火邪上炎
　　症状：头痛头胀，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，胸中烦热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
　　本证可见于高血压病I～Ⅱ期，亦可见于高血压病危象和急进型高血压。
　　治法：清肝泻火，养阴通利。
　　方剂：龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。
　　药物：龙胆草、山栀、黄芩、菊花、生地、白芍、黑芝麻、泽泻、车前子、生大黄等。

　　3．阴虚肝旺，内风时动
　　症状：头目时常眩晕，目胀耳鸣，心中烦热，情绪激动，舌质红，苔薄白，脉弦长有力。
　　本证可见于高血压病Ⅱ期，眼底动脉硬化Ⅱ级。
　　治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。
　　方剂：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减。
　　药物：怀牛膝、龟甲、元参、白芍、牡蛎、石决明、黄芩、钩藤、柏子仁等。

　　4．痰湿郁阻，肝风内动
　　症状：眩晕头重且痛，胸闷泛恶，心悸，痰多，舌质淡红，苔白腻，或黄腻，脉弦或滑。
　　本证可见于高血压病Ⅱ期，眼底动脉硬化Ⅱ级，血脂偏高。
　　治法：健脾除湿，化痰熄风。
　　方剂：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减。
　　药物：陈皮、半夏、白术、天麻、茯苓、泽泻、钩藤、桑葚子、山楂、黄芩、竹茹、决明子等。

　　5．冲任不调，上盛下虚
　　症状：头部烘热，升火出汗，腰酸失眠，烦躁不安，浮肿，月经不凋，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦或细数。
　　本证多见于高血压病合并妇女更年期综合征。
　　治法：调理冲任，补肾泻火。
　　方剂：二仙汤(上海曙光医院)加减。
　　药物：仙灵脾、当归、知母、黄柏、白芍、枸杞子、益母草、车前子、葛根、牡蛎、石决明等。

　　6．瘀血阻滞，脉络失和
　　症状：眩晕，头痛，麻木，胸闷或痛，舌质紫或有瘀斑，苔薄白，脉细，或涩，或细结。
　　本证可见于高血压病Ⅱ一Ⅲ期，或左心室肥厚，有靶器官损害表现。
　　治法：活血化痰，清肝和络。
　　方剂：通窍活血汤(《医林改错》)加减。
　　药物：赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、葛根、地龙、豨莶草、女贞子、生地、山栀等。

　　7．阴损及阳，阴阳两虚
　　症状：头晕，耳鸣，腰酸，健忘，肢冷，尿频，阳痿，或气促、浮肿，舌质淡，苔薄白，脉细或结。
　　本证可见于高血压病Ⅱ～ Ⅲ期，眼底动脉硬化Ⅱ～ Ⅲ级，有靶器官损害表现。
　　治法：温补肾阳，养阴活皿。
　　方剂：右归丸(《景岳全书》)加减。
　　药物：熟地、山药、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、当归、菟丝子、杜仲、制附子、茯苓等。

二、典型病案

　　案一  高血压病
　　郭某，男性，57岁，1998年9月4日初诊。
　　病史：原有高血压病史10年，血压经常波动在180~205／110~120mmHg，经常头晕头痛，1周来加重，且伴手足麻木，耳鸣，口干。
　　舌诊：舌质红，苔薄白。脉象：细偏弦。
　　检查：测血压180／110mmHg，心率84次／分，律齐。眼底动脉硬化Ⅱ级。
　　实验室检查：血总胆固醇6．0mmol／L(正常值3．0～ 5．7mmoL／L)，甘油三酯3．8mmol／L(正常值0．5～1．7mmol／L)。
　　西医诊断：高血压病Ⅱ期，高脂血症。
　　中医诊断：眩晕。
　　辨证分析：肾水不足，肝木偏亢。
　　治疗原则：滋水涵木，降火潜阳。
　　处方用药：黑芝麻30g，制首乌30g，枸杞子30g，女贞子 30g，菟丝子15g，怀牛膝15g，桑葚子15g，白菊花10g，嫩钩藤30g(后下)，淡子芩10g，粉葛根30g，紫丹参30g。每日1剂。
　　随访：上方服用1个月后，眩晕、头痛、肢麻均消失，耳鸣口干减轻，舌质红改善，脉弦得缓。血压稳定在135／ 90mmHg。复查血总胆固醇4．52mmol／L，甘油三酯3．2mmol／L，均较治疗前改善。
　　按  高血压一病，病变在肝，病源在肾。阴虚为本，阳亢为标。阳常有余，阴常不足。张云鹏曾系统观察155例高血压病人的症状、脉舌，均为肝肾阴阳失调的征象，认为本病肾阴虚为源，肝阳亢为果。故在治疗中，张云鹏喜用黑芝麻、枸杞子、桑葚子、制首乌、菟丝子以滋养肾水，而以钩藤、菊花、黄芩以平肝阳。加丹参、葛根活血通络以治头痛肢麻。本案用药为降压饮1号方(张云鹏经验方)加减而成。主要使肾水得滋，肝木得养，病人机体内环境协调，疾病自然告愈。

　　案2  高血压病垂体瘤手术后
　　金某，男，46岁，2001年10月24日初诊。
　　病史：2000年5月起视力减退，视野缩小。于12月头颅 CT及MRI示垂体瘤5×4cm2。后行垂体瘤手术切除，近1个月来头痛，夜寐不安，右眼视物模糊，精神疲乏，纳谷较差。
　　舌诊：舌质暗红，苔白腻。脉象：细弦。
　　检查：颅手术病理示垂体多激素腺瘤，嫌色型LH及FSH免疫阳性，CH+表达。血压160／126mmHg。
　　西医诊断：高血压病垂体瘤术后。
　　中医诊断：头痛。
　　辨证分析：肝阳上亢，痰瘀互阻，脑络不宁。
　　治疗原则：平肝熄风，清火活血，化痰宁络。
　　处方用药：羚羊角粉1．2g(吞)，天麻15g，黄芩30g，菊花10g，制南星15g，姜半夏10g，菖蒲10g，郁金10g，半枝莲30g，夏枯草30g，海藻30g，丹参15g。
　　随访：药后28剂，血压下降至140／100mmHg。头痛已除，但血压仍有波动，2002年1月9日处方去天麻加葛根 50g，钩藤50g(后下)。药后无不适症状，舌质淡红，苔薄白，脉象不弦。2月6日血压下降至140／90mmHg。2月20日测得血压保持相同水平。
　　按  高血压病因总由情志失调、饮食不节、劳逸过度、禀赋不足、体质偏盛偏衰等，导致人体脏腑阴阳失调，尤以肝肾阴阳失调为主。本案头痛、视力模糊、脉细弦，为肝阳偏亢，肝风上旋。有垂体瘤病史，舌苔白腻，为痰瘀互阻，脑络不宁。故予羚羊角粉、天麻、黄芩、钩藤、葛根、菊花以平肝熄风、清肝降火；制南星、半夏、菖蒲、郁金、半枝莲、夏枯草、海藻、丹参以化痰宣窍，活血宁络。本方从整体入手，使阴阳平衡，气血流畅，舌脉改善，头痛消失，血压自调。

三、高血压病治疗一得

　　临床观察绝大多数高血压病的演变过程中，表现为“阳常有余，阴常不足”的征象。因此，以滋阴、平肝、熄风、降火为主。
　　滋阴养阴之品，可以贯穿治疗高血压病的全过程。如龟甲、女贞子、熟地、黑芝麻、白芍等。
　　平肝、熄风、降火之药，可见效于一时，但不宜长期服用，如龙胆草、黄芩、山栀等，还要注意苦寒伤胃。
　　阴阳两虚，偏于阳虚者，温阳药亦可用，如附子。水气泛滥，亦可用真武汤之类。
　　治疗高血压病的总原则，要从调节人体阴阳、促使恢复自然调节功能为出发点。
　　大便秘结，应充分应用润肠攻下之药，务必保持大便通畅。
　　小便不利或小便短少，应加强小便分利之品。
　　在降压过程中，如遇疗效不满意，多考虑用活血化瘀药物，应用活血化瘀的指征：①舌质有瘀点、有紫暗；②脉象涩、结；③口唇发紫；④胸片左心室扩大；⑤心电图：左心室肥厚、心肌劳损。以上五项出现任何一项即可。
　　老年性高血压病，应注意“虚”与“瘀”的辨证用药。
　　血压相对稳定后，用平补肝肾之药，巩固其疗效。